ANESTESI PADA PEDIATRI

ANESTESI PADA PEDIATRI

FISIOLOGI

n  Heart rate lebih cepat

n  Tekanan darah lebih rendah

n  RR lebih cepat

n  Kompliance paru lebih rendah

n  Kompliance dinding dada lebih besar

n  Rasio permukaan tbh & BB lebih besar

n  Kandungan air lebih besar

ANATOMI

n  Ventrikel kiri belum sempurna

n  Sirkulasi residual fetal

n  Kanulasi arteri & vena sulit

n  Kepala dan lidah besar

n  Lubang hidung sempit

n  Laring terletak anterior & cephalad

n  Epiglotis panjang

n  Trakea & leher pendek

n  Adenoid & tonsil besar

n  Otot diafragma & intercostal lemah à relatif kurang tahan lelah

n  Resistan terhadap aliran udara lebih tinggi

PENGARUH PD FARMAKOLOGI

n  Biotransformasi hepar & ginjal blm sempurna

n  Penurunan ikatan protein

n  Induksi & recovery cepat

n  MAC lebih tinggi

n  Volume distribusi lebih besar pd obat dgn pelarut air

n  Neuro muskular junction blm sempurna

PERSIAPAN PREOPERATIF

n  Wawancara preoperatif          

            -  anak : takut sakit & berpisah dgn ortu

            -  Penjelasan diberikan sesuai usia :

n  Infeksi saluran nafas atas (ISPA)

-  Infeksi sblm anestesi  → resiko komplikasi   pulmo ↑ (hipersekresi, wheezing 10x, laringospasme 5x, hipoksemia & atelektasis) à harus diobati dulu

-  Bila terpaksa operasi : pemberian antikolinergik, ventilasi masker, kelembaban udara pernafasan, pengawasan yg lebih lama di RR

n  Laboratorium

n  Puasa pre operasi

            -  bayi     = 4 jam

            -  anak    = 5 jam

n  Premedikasi

            - midazolam (0,07-0,2 mg/kgBB)

            - ketamin 2-3 mg/kgBB

            - atropin menurunkan insiden hipotensi pd anak < 3 bln, mengurangi sekret

n  Monitoring :  suhu (malignant hipertermia & hipotermia)

                                    kadar glukosa (hipoglikemia < 30 mg/dL(neonatus)

n  Induksi anestesi :

Ø  Inhalasi           : agen inhalasi

Ø  Intravena         : ketamin, propofol, pentotal

Ø  Intramuskuler  : ketamin, midazolam,

Ø  Perrektal           : ketamin,  pentotal

n  Induksi intravena

-  Thiopental (3mg/kg neonate, 5-6 mg/kg u/ infant & children)à efek sedasi pasca operasi

-  Ketamin 1-2 mg/kgBB

            - Propofol 2-3 mg/kg à hipnosis kuat, gejolak HD

            - Midazolam 0,3-0,5 mg/kgBB

            - Diazepam 1-2 mg/kgBB

n  Induksi inhalasi anestesi :

1. Alternatif, bila iv line blm terpasang
2. Sevoflurane & Halothan

      Sevoflurane à induksi halus, iritasi minimal

            Halothan à bronkodilatasi, aritmogenik

Desflurane & isofluran à batuk, iritasi jahan nafas, laringospasme ↑

Teknik induksi secara inhalasi

1. Umur < 6 bln : langsung ditempel pada muka bayi
2. 6 bln-5 tahun : Steal induksi
3. > 5 tahun      : Single breath induction
4. >7/8 tahun    : Slow inhalasi induction

INTUBASI TRAKEA

n  Blade lurus → memudahkan intubasi e/c lidah relatif besar

n  Uncuffed ET pada anak < 8-10 tahun

             → me↓  resiko batuk,  me↓ resiko barotrauma/edema laring

n  Ukuran diameter ET

                        4 + Umur/4 = tube diameter (mm)

            Rumus lain: (umur + 2)/2

n  Ukuran panjang ET

                        12 + Umur/2 = panjang ET (cm)

MAINTENANCE

n  Anak < 10 kg → Mapleson D circuit low resistance & ringan

n  Anak < 10 kg → peak insp. Pressure 15-18 cm H2O

n  Anak lebih besar → tidal volume 8 – 10 mL/kg        

Pasca operasi

Posisi pasca operasi :

v  1. Head up : pada pasca operasi daerah abdomen

v  2. Head down : riwayat prdrhn banyak,  hipovolemi

v  3. Lateral/semiprone : post TE, puasa kurang

Pengelolaan di RR gunakan Steward Score

MANAJEMEN  CAIRAN PERIOPERATIF

n  Defisit cairan diganti harus tepat

o   Aturan 4 : 2 : 1 (4 ml/kg/jam utk 10 kg pertama, 2 ml/kg/jam utk 10 kg kedua dan 1 ml/kg/jam utk sisanya)

o   Larutan D5 ½ NS dgn 20 mEq/L NaCl → dextrose + elektrolit seimbang

o   Larutan D5 ¼ NS → cocok utk neonatus, krn kemampuan mengatasi Na terbatas

n  Blood loss/Kehilangan darah

-  EBV = Neonatus prematur (100 mL/kg), neonatus full term                (85-90 mL/kg), infants (80 mL/kg)

            - Perdarahan > 10% EBV ---à berikan darah (Pilihan :PRC !)

            - Hematokrit neonatus (55%), bayi 3 bln (30%), bayi 6 bln (35%)

Maintenance durante operasi

Jaga hemodinamik & oksigenasi yang baik

Agen inhalasi maintenance durante op:

1. Sevoflurane : onset cepat, iritasi kurang
2. Halotan       : bronkodilator, tdk iritasi jalan napas

Pilihan teknik respirasi

1. Neonatus   : harus kontrol
2. Bayi          : sebaiknya kontrol
3. Anak pra sekolah : boleh dikontrol maupun di assist
4. Anak sekolah : Boleh spontan/diassist /dikontrol

REGIONAL ANESTESI

n  Caudal anestesi  à modifikasi epidural anestesia.

     Dgn needle no 22, menggunakan 1% lidocain dan

            0,125-0,25 % bupivacaine.

            Volume 1/2 cc/kgBB untuk mid thorak

n  Juga u/ manajemen nyeri post operasi

   

LARINGOSPASME

n  Merupakan spasme kuat, involunter karena stimulasi nervus laringeus superior

n  Pencegahan : ekstubasi pasien awake atau deep

n  Terapi : jaw thrust- ventilasi tekanan positif, paralisis dgn suksinil kolin (4-6 mg/kgBB) atau rocuronium (0,4 mg/kg)

n  Pasien anak diposisikan  lateral, shg sekresi oral keluar

BATUK POST INTUBASI

n  Disebabkan edema trakea atau glotis

n  Terjadi pada anak umur 1-4 thn, intubasi berulang, operasi lama, operasi daerah kepala & leher dan pergerakan ET berlebihan

n  Dexamethason  0,25-0,5 mg/kg intravena utk pencegahan

MANAJEMEN NYERI POST OPERASI

n  Fentanyl 1-2 μg/kg dan meperidine 0,5 mg/kg

n  Ketorolac 0,75 mg/kg  à KI relatif pada anak?

n  Acetaminophen po, rektal

n  Analgesia regional

ANESTESI PADA MANULA

ANESTESI PADA MANULA 

à > 65 tahun

à Resiko operasi tinggi

perubahan psikologis, fisiologis dan anatomis

- respons terhadap stress menurun

farmakodinamik

-      fungsi hepar turun

-      intoksikasi obat meningkat

-      plasma protein binding menurun

-      MAC menurun

Anatomi

-      fungsi otot menurun

-      autoregulasi menurun

-      refleks menurun

sirkulasi

-      atherosclerosis

-      hipertermi

-      resistensi vaskuler

fungsi paru

-      kalsifikasi à fungsi ventilasi menurun

-      compliance menurun

fungsi ginjal

-      RBF menurun

-      GFR menurun

saluran cerna :

- asam lambung meningkat

- motilitas usus menurun

- aliran darah ke gaster menurun

- pengosongan lambung lama

SHOCK

SHOCK

à Suatu keadaan gangguan perfusi ke jaringan yg menyeluruh sehingga tdk terpenuhinya kebutuhan metabolisme jaringan ------- Hipoperfusi à hipoksia Jaringan

Klasifikasi Etiologik Dan Patofisiologik 

1. Hipovolemik   : penurunan cairan intravaskuler karena kehilangan darah/plasma atau cairan/elektrolit
2. Kardiogenik    : kegagalan fungsi jantung akibat aritmia, kelainan jantung
3. Obstruktif       : hambatan pengisian ventrikel jantung/penurunan preload
4. Distributif       : gangguan volume distribusi karena perubahan resistensi/ permeabilitas pembuluh darah

Klasifikasi Klinik Syok

	Patofisiologi	Manifestasi klinis
RINGAN (kehilangan darah <20%)	Penurunan perfusi perifer pada organ yang dapat bertahan lama terhadap iskemia (kulit, lemak, otot, tulang)	Pasien merasa dingin. Hipotensi postural, takikardi, kulit pucat dan dingin, vena leher kolaps, urin pekat
SEDANG (kehilangan darah 20-40%)	Penurunan perfusi sentral pada organ yang bertoleransi hanya terhadap iskemia singkat (hati, usus, ginjal)	Haus. Hipotensi supinasi, takikardi, oliguria, anuria.
BERAT (kehilangan darah >40%)	Penurunan perfusi jantung dan otak	Agitasi, konfusio, napas cepat dan dalam.

jenis syok	curah jantung/ cardiac output	tahanan pembuluh drh sistemik
Hipovolemik	¯	­
Kardiogenik	¯	­
Distributive	­ Atau Normal atau ¯	¯
Obstruktive : -          Tamponade -          Emboli Paru	¯ ¯	­ ­

Target Pengelolaan Syok

Mencukupi Penyediaan O2 oleh darah untuk jaringan (Oxygen Delivery)

Penanganan secara umum :

1. Posisi               : telentang, tungkai diangkat 30 derajat
2. Oksigenasi       : bebaskan jalan napas, O₂ 5-10 L/menit
3. Hentikan Perdarahan Eksternal : kompresi
4. Kateter i.v       : no. 16-20 / tergantung usia
5. Cairan              : jenis dan kecepatan tergantung dari berat dan                                              penyebab syok
6. Koreksi Asidosis Metabolik
7. Pantau Irama Jantung
8. kateter urin      : untuk hitung produksi urin
9. Mencari penyebab dan memulai terapi spesifik

Mencari sebab syok :

1. Riwayat Trauma      : dada, abdomen, luka pelvis, trauma medula spinalis

2. Riwayat Non Trauma :

1. syok hipovolemik hemoragik 

                        - perdarahan saluran cerna

                        - ruptur aneurisma aorta abdominalis

                        - kehamilan ektopik

2. syok hipovolemik non hemoragik

                        - kehilangan cairan dan elektrolit

c.  syok kardiogenik

                        - aritmia                                   - kegagalan pompa

                        - disfungsi katub akut             - tamponade jantung

                  d. syok septik

                        - demam/hipotermi      - leukositosis

                        - petekhiae

                  e. syok anafilaktik

                        - sengatan serangga

                        - obat/makanan

                        - urtikaria, edema laring, spasme bronkus

                  f. syok obstruktif

                        - distensi vena leher

                        - hipoksia refrakter

Penanganan

A. Syok Hipovolemik

à Ditujukan pd pemenuhan kembali Volume Intravaskuler dengan cairan.

• Baringkan telentang, tungkai diangkat 30 derajat /SHOCK POSITION
• O2  5-10 L/menit masker
• Pasang IV kateter nomor besar pada v. savena magna/ basilika/femoralis/sentral
• Cairan parenteral :

            - kristaloid       : RL, NaCl

            - koloid            : plasma ekspander, albumin

            - darah

B.     Syok Kardiogenik

àDitujukan u/ memperkuat kontraksi otot jantung yaitu dengan obat inotropik positif

1. Analisa gas darah O2 5-10 L/menit, bila terjadi hiperkapni/asidosis lakukan intubasi ET
2. Telentang dengan kaki ditinggikan (bila Sistolik <70mmHg). Duduk bila tensi normal dan edema paru berat.
3. Hipotensi berat (S<70mmHg), edema paru (-), infus kristaloid NaCl/RL. Bila edema paru D5% jangan diberikan.
4. Sampel darah (Hb, Ht, elektrolit, enzim jantung)

5. EKG 12 lead

6. Kateter urin (cek tiap jam)

7. Pengobatan non-miokardial :

            - Asidosis        .pH<7,1 àBIC.NAT 0,5-1meq/kgBB iv dalam 5-10 menit

            - Aritmia          à kardioversi, SA

            - Hipovolemia à infus bertahap 50-100mL dalam 5-10 menit, amati ada/tidaknya                         perbaikan/perburukan

            - Tamponade   à kardiosentesis

8. Bila respon terhadap cairan (-) à Dopamin 4-5ug/kgBB/menit
9. Pindah ICU à perbaikan edema paru, terapi lanjutan, pengawasan ketat

C.     Syok Distributive

®    Permasalahannya : Tjd pengumpulan Ci intravaskuler pd pembuluh darah tepi sehingga yg masuk ke jantung kurang akibatnya curah jantung ¯

®    Pengobatan ditujukan pd pembuluh darah tepi u/ dikonstriksikan dengan obat2an vasoaktif

D. Syok Obstructive

®    Pengobatan ditujukan u/ menghilangkan pembuntuan.

Co/ Pericardiocentese pd Tamponade jantung, Menghilangkan tension Pneumothorak dengan cara Open pneumothorak.

Tanda Keberhasilan pengelolaan à berfungsinya organ tubuh secara optimal :

-          Kesadaran membaik

-          Akral yg hangat

-          Respirasi yg cukup (status gas darah baik)

-          Fungsi sal.cerna membaik (tdk kembung, ada peristaltik, absorbsi makanan baik, tdk ada cairan sisa dlm lambung)

-          Prod.urin cukup (0,5-1 cc/kgBB/jam)

-          Kadar as.laktat dlm darah menurun

ASPIRASI

ASPIRASI

à masuknya isi lambung atau cairan lambung ke dalam paru-paru

asam lambung dan makanan (meskipun efeknya tak sehebat efek asam lambung) masuk ke paru-paru à menyebar ke seluruh paru terutama alveoli à gangguan pertukaran O₂ dan CO₂ à jatuh ke keadaan hipoksia dan sianosis

Efek proteksi paru-paru à batuk disertai laringospasme, berguna untuk mencegah lebih banyak lagi aspirat yang masuk, namun berakibat juga penyumbatan saluran nafas

Kasus-kasus yang menyebabkan penurunan efek proteksi paru-paru :

1.          Pasien dengan gangguan kesadaran oleh narkotika, anestetika, maupn sedativa yang berlebihan

2.          Pasien dengan koma atau kesadaran menurun karena trauma kapitis

3.          Pasien dengan gangguan saraf (mis: fraktur vertebra servikalis), penderita sindrom Guilelenbare (terjadi kelumpuhan otot secara menyeluruh termasuk otot pernafasan)

4.          Pasien dengan gangguan pernafasan

5.          Pasien dengan distensi abdomen yang sangat hebat (mis: peritonitis) 

Derajat kerusakan yang parah ditentukan oleh:

-      pH aspirat (asam lambung) à < 2,5

-      Volum aspirat (asam lambung) à > 25 cc

            Walaupun pH netral, bila volumnya   banyak, kerusakan yang hebat tetap   terjadi

Kerusakan paru-paru yang terjadi berupa :

-      Degenerasi epitel bronkus

-      Edema paru

-      Perdarahan di dalam alveoli

-      Terdapat daerah-daerah atelektasis

-      Nekrosis sel alveoli

Setelah aspirat cair masuk ke paru-paru :

-      Dalam 4 jam mulai merusak alveoli

-      Setelah 24 jam terjadi infiltrasi fibrin di alveoli

-      Dalam 24-36 jam terjadi pengelupasan mukosa alveoli

-      Setelah 48 jam terbentuk membran hialin di alveoli à paru-paru tampak edema dan hemoragik

-      Setelah 72 jam terjadi degenerasi epitel bronkus à kerusakan paru yang luas

Aspirat berupa partikel padat :

-      Besar à    obstruksi

-      Kecil à     inflamasi dengan pembentukan granuloma dan abses di alveoli                    dan menempel di dinding bronkus

Gejala klinik yang tampak :

-      Bronkospasme à pasien tampak sesak

-      Takipnea (nafas dangkal, cepat) à pasien tampak lelah bernafas

-      Pernafasan cuping hidung (+)

-      Retraksi interkostal suprastrenalis (+)

-      Pasien sianosis, takikardi, hipotensi à berlanjut dengan syok dan tanda-tanda payah jantung (+)

-      Gejala cardiac failure (+) :

• Wheezing di bagian atas paru-paru
• Ronki yang difus di seluruh bagian paru-paru

-      Foto toraks à gambaran infiltrat putih besar tersebar di seluruh paru

-      Pemeriksaan gas darah à tekanan O₂ menurun à terjadi ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome) à kematian

           

Sindrom Mendelson (Acid Respiratory Pneumonitis) à karena tidak dilakukan pengosongan lambung

Sindroma Mandelson (pneumonitis aspirasi)

à aspirasi isi lambung pH < 2,5

Gejala:

-      dispneu

-      takikardi

-      edema paru

-      takipneu

-      spasme bronkus

-      hipotensi

Terapi :

1.      Bronchial toilet     

-      Pasien dipasangi pipa ET

-      Aspirat diisap sampai bersih

-      Posisi kepala lebih rendah daripada kaki

-      Dibantu dengan melakukan bronkoskopi

-      Merupakan indikasi, tetapi risikonya besar

2.      Bantuan pernafasan

-      Aspirasi ringan à pemberian O₂

-      Aspirasi berat à pemberian nafas buatan dengan konsentrasi O₂ yang cukup tinggi (100%) melalui pipa trakea dengan alat bantu mekanis (ventilator / respirator)

-      Pemberian nafas buatan diharapkan dapat memperbaiki alveoli yang kolaps dan menekan cairan edema di dalam alveoli untuk masuk ke dalam sirkulasi paru-paru

3.      Obat-obatan bronkodilator, mis: aminofilin

4.      ATB dosis tinggi

5.      Bantuan kardiosirkulasi à berikan obat-obatan inotropik (+)

6.      Pemberian cairan à bila pasien hipovolemia

7.      Pemberian kortikosteroid, diharapkan dapat :

-      Menurunkan reaksi radang di alveoli

-      Mempermudah pelepasan O₂ dari eritrosit ke dalam jaringan

-      Mencegah aglutinasi leukosit dalam paru-paru

8.      Obat-obatan untuk mengatasi edema paru

9.      Obat-obatan untuk mengatasi cardiac failure

Pasien aspirasi sebaiknya dirawat di ICU untuk mengevaluasi keadaan organ-organ penting seperti otak, jantung, paru-paru, dan ginjal